2017年6月6日13時(shí)05分左右,郁南縣永興香料油廠剪葉車間發(fā)生一起機(jī)械傷害事故,事故造成1人直接死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約37萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)相關(guān)規(guī)定,郁南縣人民政府成立事故調(diào)查組,由縣安全監(jiān)管局、縣公安局、縣市場(chǎng)監(jiān)管局、縣總工會(huì)、桂圩鎮(zhèn)政府等單位組成事故調(diào)查處理小組,并邀請(qǐng)縣人民檢察院派員參加,展開事故調(diào)查處理工作。
一、基本情況
(一)事故單位基本情況
郁南縣永興香料油廠(以下簡(jiǎn)稱永興油廠)于2003年4月2日以個(gè)體戶類型進(jìn)行工商注冊(cè)登記,2015年1月20日個(gè)體工商戶升級(jí)設(shè)立為企業(yè)。
類型:個(gè)人獨(dú)資企業(yè)
統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914453223250957302
企業(yè)住所:郁南縣桂圩鎮(zhèn)崗羅村委員會(huì)栗子崗公路邊
企業(yè)法定代表人:陳天宋
經(jīng)營(yíng)范圍:收購(gòu)、加工、銷售:香料油、桂皮、農(nóng)副產(chǎn)
品。
永興油廠有工作人員共12人,分兩班制。其中包括管理人員2人、帶班鍋爐工兼管理2人、從事鍋爐工作4人、清料工2人、叉車工2人。
生產(chǎn)工藝流程:收購(gòu)干枯桂樹枝疊加扎堆,利用小鏟車把扎堆好的桂樹枝投放到剪葉機(jī),剪葉機(jī)粉碎桂枝葉后投放到蒸鍋,然后通過(guò)鍋爐加熱的蒸餾方式,物理提取肉桂油。
該廠有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和相關(guān)操作規(guī)程,相關(guān)的安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程全部設(shè)置在鍋爐車間二層平臺(tái)墻上,位置不顯眼,員工無(wú)法清楚了解廠內(nèi)相關(guān)的規(guī)章制度和操作規(guī)程。
(二)事故涉及有關(guān)人員情況
區(qū)榮甫:永興油廠清料工,死者;
陳天宋:永興油廠法定代表人、主要負(fù)責(zé)人;
陳 鋒:永興油廠管理人員(陳天宋大兒子);
陳 杰:永興油廠安全管理人員(陳天宋二兒子);
練海明:永興油廠叉車工;
潘欽松:永興油廠鍋爐工;
孔燦棠:永興油廠鍋爐工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
2017年6月6日12時(shí)后,該廠當(dāng)班員工區(qū)榮甫、練海明、潘欽松和孔燦棠在飯?zhí)贸酝晡顼埿⌒莺?,陸續(xù)回到各自工作崗位工作。按照該廠的工作流程和人員職責(zé)分工,叉車工練海明負(fù)責(zé)駕駛叉車把倉(cāng)庫(kù)中的肉桂枝葉運(yùn)載到剪葉機(jī)入料口處投放;清料工區(qū)榮甫負(fù)責(zé)在剪葉機(jī)出料口把肉桂枝葉放入剪葉機(jī)旁邊的鐵桶盛滿并壓實(shí);盛滿后的鐵桶被機(jī)械吊運(yùn)到蒸爐車間投放到蒸爐,由鍋爐工潘欽松和孔燦棠負(fù)責(zé)控制鍋爐和蒸餾。12時(shí)35分左右,叉車工練海明回到自己工作崗位后,此時(shí)發(fā)現(xiàn)剪葉機(jī)進(jìn)料口肉桂枝葉堆得高而且無(wú)法松動(dòng),打算用叉車投料,卻又因?yàn)槠脚_(tái)斜坡下方路面堆放的肉桂枝葉而妨礙了,練海明只好用叉車先整理通道。清理完畢后時(shí)間大約下午13時(shí),練海明停車至進(jìn)料工作平臺(tái)旁邊,一邊走一邊喊:“肥佬”(區(qū)榮甫別名),但未聽見有回應(yīng)聲,也沒有看見區(qū)榮甫在剪葉機(jī)旁邊工作,當(dāng)走近了剪葉機(jī)出料口時(shí),發(fā)現(xiàn)剪葉機(jī)出料口處出現(xiàn)有一團(tuán)類似肉體組織,意識(shí)到肯定出事了。于是馬上關(guān)閉剪葉機(jī)電源,停機(jī)后向永興油廠在場(chǎng)的陳天宋妻子關(guān)雪連和管理人員陳鋒報(bào)告。管理人員陳鋒查看事故現(xiàn)場(chǎng)后,分別撥打了“110”、“119”、“120”請(qǐng)求救援。13時(shí)20分縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),因區(qū)榮甫身體一部分粉碎出來(lái),一部分仍陷在剪葉機(jī)中,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)區(qū)榮甫已經(jīng)沒有生命跡象,區(qū)榮甫已經(jīng)死亡。
(二)事故救援情況
接到110指揮中心報(bào)告后,13時(shí)29分,桂圩鎮(zhèn)派出所工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),13時(shí)50分縣消防大隊(duì)隨后趕到現(xiàn)場(chǎng)開展救援,設(shè)法將死者尸體從剪葉機(jī)中清出,交由殯儀館車運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)。縣安全監(jiān)管局于14時(shí)25分接到事故報(bào)告后,迅速組織執(zhí)法人員前往現(xiàn)場(chǎng)核查事故相關(guān)情況和收集證據(jù)材料,并督促事故責(zé)任單位積極與死者家屬溝通聯(lián)系,做好維穩(wěn)和善后處置工作??h公安局偵查人員現(xiàn)場(chǎng)收集相關(guān)肉體組織,以便用于DNA進(jìn)行比對(duì),進(jìn)一步確認(rèn)死者區(qū)榮甫的身份。事故發(fā)生后,郁南縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,多次作出指示,要求各相關(guān)部門迅速穩(wěn)妥做好應(yīng)急處置和善后處理工作,并成立事故調(diào)查處理組開展事故調(diào)查工作,厘清事故責(zé)任。
(三)死者基本情況
死者區(qū)榮甫,男,身份證號(hào)碼:4428291951******16, 66歲,家住郁南縣建城鎮(zhèn)東二村委會(huì)大立村4號(hào),2017年5月6日到永興油廠工作。2017年6月6日事故發(fā)生后,經(jīng)縣公安機(jī)關(guān)現(xiàn)場(chǎng)勘察后,認(rèn)定區(qū)榮甫在事故中死亡排除他殺嫌疑。事故善后處理及賠償問題全部得到解決,善后事宜處理完畢,目前家屬情緒較為穩(wěn)定。
(四)監(jiān)管部門履職情況
永興油廠為農(nóng)副產(chǎn)品加工廠,廠房建設(shè)、生產(chǎn)工序簡(jiǎn)單,由桂圩鎮(zhèn)政府及桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所履行日常監(jiān)管職能。事故調(diào)查組查閱桂圩鎮(zhèn)政府及桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所履職材料,桂圩鎮(zhèn)安監(jiān)所于2017年3月31日、5月25日,分別對(duì)永興油廠進(jìn)行安全檢查,并制作了《現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄》,經(jīng)由企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。桂圩鎮(zhèn)政府也于2017年5月23日召開了全鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)工作會(huì)議,制作了《會(huì)議紀(jì)要》并拍照存檔。
三、事故原因分析
(一)直接原因
清料工區(qū)榮甫違規(guī)作業(yè)。清料工區(qū)榮甫未按照工作職責(zé)在剪葉機(jī)出料口整理肉桂枝葉,擅自離開自己工作崗位,同時(shí)在未關(guān)閉剪葉機(jī)電源和無(wú)人監(jiān)護(hù)情況下,登上進(jìn)料口工作平臺(tái)不慎失足掉進(jìn)剪葉機(jī)致死。
(二)間接原因
1.永興油廠現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位,未能完全落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
2.永興油廠雖然建立了相關(guān)安全操作規(guī)程并上墻公布,但未放置顯眼地方,因而該廠員工未能對(duì)安全規(guī)章制度、崗位安全操作規(guī)程做到應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
3.永興油廠對(duì)從業(yè)人員教育培訓(xùn)工作不到位。員工安全教育培訓(xùn)工作流于形式,員工安全意識(shí)淡薄,員工對(duì)崗位危險(xiǎn)點(diǎn)和危害因素了解不足、認(rèn)識(shí)不夠。
4.永興油廠安全隱患排查治理不到位。剪葉機(jī)進(jìn)料口未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施、危險(xiǎn)警示標(biāo)志和相關(guān)操作規(guī)程,留下違規(guī)操作的安全隱患。
(三)事故性質(zhì)
根據(jù)郁南縣“6·6”生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理小組對(duì)這起事故發(fā)生的原因分析、勘察和認(rèn)定,這是一起違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致機(jī)械傷害的一般生產(chǎn)安全事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.區(qū)榮甫,永興油廠清料工違規(guī)操作,擅自登上剪葉機(jī)進(jìn)料口平臺(tái),導(dǎo)致事故發(fā)生是本次事故的直接原因。鑒于其在事故中已死亡,不予追究。
2.永興油廠安全管理不到位、安全培訓(xùn)不到位,企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故,對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。建議由郁南縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)款規(guī)定對(duì)永興油廠依法作出行政處罰。
3.陳天宋,主要負(fù)責(zé)人,未按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)款規(guī)定,履行作為主要負(fù)責(zé)人應(yīng)負(fù)的職責(zé),對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。建議按照“兩法銜接”原則、《最高人民檢察院 公安部關(guān)于公安機(jī)關(guān)管轄的刑事案件立案追訴標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定(一)》(公通字〔2008〕36號(hào))第八條規(guī)定,移交郁南縣公安局處理。
五、事故防范措施和教訓(xùn)
為吸取事故的教訓(xùn),防止類似事故的再次發(fā)生,必須嚴(yán)格按照事故“四不放過(guò)”原則,針對(duì)這起事故所反映出的問題,落實(shí)好事故防范和整改措施:
1.永興油廠應(yīng)當(dāng)提高安全生產(chǎn)意識(shí),規(guī)范完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、各崗位設(shè)備操作規(guī)程和各類員工安全生產(chǎn)職責(zé),全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;
2.永興油廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技能,提高員工的安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí),堅(jiān)決杜絕違規(guī)操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律現(xiàn)象;
3.永興油廠應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)事故隱患排查和治理力度,強(qiáng)化跟蹤管理,確保安全隱患整改落實(shí)到位;
4.郁南縣桂圩鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)屬地監(jiān)管責(zé)任,強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé),督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類似事故再發(fā)生;
5.各鎮(zhèn)、各部門要吸取事故教訓(xùn),深入開展安全生產(chǎn)大檢查,突出重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域?qū)m?xiàng)治理,督促企業(yè)開展隱患排查、管控風(fēng)險(xiǎn),嚴(yán)防類似事故發(fā)生。