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首頁 > 云浮市郁南縣人民政府門戶網(wǎng)站 > 政務(wù)服務(wù) > 公共服務(wù) > 個(gè)人服務(wù) > 醫(yī)療服務(wù)
云浮市郁南縣2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)須知

  一、為什么要全家參保

  城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)是國家的一項(xiàng)惠民政策,以政府補(bǔ)助為主、個(gè)人繳費(fèi)為輔的方式籌集資金,按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平一致的原則,為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障。誰都不敢保證自己一輩子不生病,更不敢保證一家人一輩子不生病,所以全家人都應(yīng)該參加醫(yī)療保險(xiǎn),確保每個(gè)家庭成員都有醫(yī)療保障。

  二、參保對(duì)象

  居民醫(yī)保參保無門檻,不論城鄉(xiāng)居民身體條件好壞、年齡大小均可參保,具體對(duì)象如下:

  (一)集中繳費(fèi)期參保對(duì)象。本縣戶籍城鄉(xiāng)居民(含新生兒,不含職工醫(yī)保參保人);在我縣就讀的各級(jí)各類學(xué)校在校學(xué)生;已辦理居住證人員(含港澳臺(tái)人員);本縣戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費(fèi)參保期內(nèi)隨戶繳費(fèi)參保。

  (二)中途參保對(duì)象。  

  1.中斷繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人。可在中斷繳費(fèi)的3個(gè)月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi),從繳費(fèi)到賬之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保待遇。當(dāng)年度中斷繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)超3個(gè)月的參保人可以按規(guī)定中途繳費(fèi)參加居民醫(yī)保,從繳費(fèi)到賬參保次月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)保待遇。

  2.新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員(本地戶籍)、退役士兵。在當(dāng)年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費(fèi)參加居民醫(yī)保,從繳費(fèi)到賬參保次月起享受醫(yī)保待遇。

  3.醫(yī)療救助對(duì)象。允許中途參保,從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起即可享受醫(yī)保待遇。

  4.新生兒。本縣戶籍新生兒、父母雙方或單方為本縣戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本縣戶籍(在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加本縣基本醫(yī)療保險(xiǎn))未入戶的新生兒,出生6個(gè)月內(nèi)按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保的,從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費(fèi)參保時(shí)跨兩個(gè)居民醫(yī)保年度的,出生6個(gè)月內(nèi)繳納兩個(gè)年度的醫(yī)保費(fèi)后,從出生之日起分別按兩個(gè)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的居民醫(yī)保待遇。出生6個(gè)月后參保的新生兒從繳費(fèi)參保次月起享受醫(yī)保待遇。

  三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、時(shí)間、地點(diǎn)及流程

  1.標(biāo)準(zhǔn)。2023年度居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年350元。

  2.時(shí)間。2022年9月1日-2022年12月31日為云浮市郁南縣2023年度居民醫(yī)保集中繳費(fèi)參保期。(如因死亡、重復(fù)繳費(fèi)、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保而需退費(fèi)的,請(qǐng)于2022年12月31日前申請(qǐng)退費(fèi)。參保人在2023年1月1日居民醫(yī)保待遇享受期開始后,暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的,個(gè)人繳費(fèi)不再退回。)

  3.繳費(fèi)辦法。城鄉(xiāng)居民可直接使用電子繳費(fèi)渠道進(jìn)行繳費(fèi)。新參保、2022年度沒有參加居民醫(yī)保、已退出的救助對(duì)象或沒有查到應(yīng)征信息的城鄉(xiāng)居民帶上戶口簿、身份證等資料到戶籍所在地村(居)委會(huì)或指定受理點(diǎn)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。農(nóng)村居民參保繳費(fèi)可由鎮(zhèn)、村干部上門統(tǒng)一辦理,鎮(zhèn)、村干部收取現(xiàn)金后,使用電子繳費(fèi)渠道當(dāng)場(chǎng)代繳并確認(rèn)繳費(fèi)成功。

  4.電子繳費(fèi)的具體流程。

  (1)“廣東稅務(wù)”微信公眾號(hào)。

  掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社保→城鄉(xiāng)居民社保費(fèi)清繳→選擇參保地“廣東省云浮市”→選擇險(xiǎn)種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”→選擇繳費(fèi)類型“本人繳費(fèi)或代他人繳費(fèi)”→輸入戶籍信息→繳費(fèi)。

  (2)“粵省事”小程序。

  掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費(fèi)清繳→選擇險(xiǎn)種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)” →選擇繳費(fèi)類型“本人繳費(fèi)或代他人繳費(fèi)”→輸入戶籍信息→繳費(fèi)。    

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       5.繳費(fèi)情況查詢。

  (1)“廣東稅務(wù)”微信公眾號(hào)繳費(fèi)情況查詢

  掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?!青l(xiāng)居民社保費(fèi)查詢→選擇參保地“廣東省云浮市”→選擇查詢類型“本人繳費(fèi)、代他人繳費(fèi)或錄入身份信息”→選擇險(xiǎn)種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”→選擇稅款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢。

  (2)“粵省事”小程序繳費(fèi)情況查詢

  掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費(fèi)查詢→選擇查詢類型“本人繳費(fèi)情況查詢或代他人繳費(fèi)情況查詢”→選擇險(xiǎn)種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)”→選擇稅款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢。

  6.繳費(fèi)憑證開具。

  (1)“廣東稅務(wù)”微信公眾號(hào)繳費(fèi)憑證開具

  已通過“廣東稅務(wù)”微信公眾號(hào)進(jìn)入“粵稅通”小程序繳費(fèi)的,可從以下路徑【 “廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社保→城鄉(xiāng)居民社保電子稅票開具→完稅證明(文書式)→選擇繳款方式“本人、他人或錄入身份信息查詢”→選擇費(fèi)款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢】開具繳費(fèi)憑證。

  (2)“粵省事”小程序繳費(fèi)憑證開具

  已通過“粵省事”小程序繳費(fèi)的,可從以下路徑【“粵省事”→登錄→稅務(wù)→電子稅票→城鄉(xiāng)居民社保電子稅票開具→完稅證明(文書式)→選擇繳款方式“本人或他人”→選擇費(fèi)款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢】開具繳費(fèi)憑證。

  四、住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

  參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用,除乙類藥先支付10%以外(不含生育保險(xiǎn)),按以下規(guī)定報(bào)銷:

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

  市內(nèi)

  市外

  一級(jí)

  二級(jí)

  三級(jí)

經(jīng)市內(nèi)首診后到市外就醫(yī)

直接到市外一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)(未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)視同一級(jí))就醫(yī)

直接到市外二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)

起付線

300元

  600元

  900元

 1200元

  1200元

  1200元

報(bào)銷比例

  90%

  75%

  75%

  60%

  45%

  37.5%

  五、門診特定病種報(bào)銷

  疾病名稱

報(bào)銷比例

每年報(bào)銷限額

高血壓??;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;癲癇;白內(nèi)障(手術(shù));泌尿系結(jié)石(體外碎石);殘疾人的運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知感覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定康復(fù)項(xiàng)目。

 65%

 6000元

支氣管哮喘;肢端肥大癥;銀屑?。豢肆_恩?。粷冃越Y(jié)腸炎;

 6400元

慢性心功能不全;糖尿病;帕金森??;腦血管疾病后遺癥;活動(dòng)性肺結(jié)核;耐多藥肺結(jié)核;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

 6750元

慢性阻塞性肺疾?。还谛牟。桓斡不ㄊТ鷥斊冢?;慢性乙型肝炎;丙型肝炎(HCV RNA陽性);造血干細(xì)胞移植后抗排異治療;地中海貧血(海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血);再生障礙性貧血;血友病;

 7500元

肺動(dòng)脈高壓;骨髓纖維化;骨髓增生異常綜合癥;C型尼曼匹克??;濕性年齡相關(guān)性黃斑病變;糖尿病黃斑水腫;脈絡(luò)膜新生血管;視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫;新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療;

 75%

12000元

慢性腎功能不全(非透析治療);強(qiáng)直性脊柱炎;

16000元

惡性腫瘤(非放化療);

32000元

多發(fā)性硬化;

48000元

腎臟移植術(shù)后抗排異治療;心臟移植術(shù)后抗排異治療;肝臟移植術(shù)后抗排異治療;肺臟移植術(shù)后抗排異治療;

50000元

艾滋?。?/span>

70000元

精神分裂癥;分裂情感性障礙;持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神病);雙相(情感)障礙;癲癇所致精神障礙;精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙;慢性腎功能不全(血透治療);慢性腎功能不全(腹透治療);惡性腫瘤(化療,含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療);惡性腫瘤(放療)。

參照市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)院住院報(bào)銷比例

該年度居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額

  注:基本醫(yī)保門特病種當(dāng)年實(shí)際限額=限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年剩余月份

  六、大病保險(xiǎn)賠付

  參加了居民醫(yī)保的人員,視為自動(dòng)參加同一年度大病保險(xiǎn),無需另行繳費(fèi)。大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保同步結(jié)算,參保人不需另行申請(qǐng)。符合政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用,普通參保人年內(nèi)累計(jì)達(dá)到1.5萬元以上的部分,按以下規(guī)定賠付:5萬元(不含)以內(nèi)的賠付60%,5萬元(含)-10萬元(不含)的賠付65%,10萬元(含)以上的賠付70%,保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)最高賠付限額每人每年20萬元(不含特殊困難群體)。

  適當(dāng)向困難群體傾斜。特困供養(yǎng)人員(含孤兒)、嚴(yán)重精神障礙患者、重度殘疾人(一、二級(jí))大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)?;鹬Ц洞龊螅险咭?guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)到3000元以上部分按80%賠付;防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員(即原低收入救助對(duì)象)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為居民醫(yī)?;鹬Ц洞龊?,符合政策規(guī)定的個(gè)人自付費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)到4500元以上部分按70%賠付;困難群體大病保險(xiǎn)不設(shè)年度最高賠付限額。

  七、普通門診報(bào)銷

  參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心),定點(diǎn)村衛(wèi)生站就診,以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,不設(shè)起付線,按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元,每一年度累計(jì)最高支付限額100元。

  已辦理異地安置、異地長(zhǎng)期居住備案的參保人,在選定的1家備案所在地一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合就醫(yī)地政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按參保地標(biāo)準(zhǔn)享受普通門診報(bào)銷待遇。同一醫(yī)保年度內(nèi)不能重復(fù)享受本市普通門診統(tǒng)籌待遇和異地普通門診統(tǒng)籌待遇。當(dāng)年11月至12月可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更定點(diǎn)登記手續(xù)且備案,于次年1月1日起享受異地普通門診統(tǒng)籌待遇。

  八、醫(yī)療救助

  1、特困供養(yǎng)人員(含孤兒):個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療總費(fèi)用(含政策外費(fèi)用)按100%的比例救助,年度內(nèi)累計(jì)最高救助限額每人15萬元;門診治療的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用(含政策外費(fèi)用)按100%的比例救助,不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

  2、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、低保邊緣家庭成員(即原低收入救助對(duì)象)、重度殘疾人(一、二級(jí))、嚴(yán)重精神障礙患者、因病致貧救助對(duì)象和縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員:住院政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、年度內(nèi)累計(jì)最高救助限額每人15萬元,救助后個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療總費(fèi)用(含政策外費(fèi)用)超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元;門診特定病種治療的醫(yī)療費(fèi),政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助,不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

  九、兒童重大疾病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

  0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定,醫(yī)療費(fèi)用支付不設(shè)起付線,按醫(yī)療費(fèi)用總額由居民醫(yī)?;鹬Ц?0%、醫(yī)療救助20%。治療申請(qǐng)由患者監(jiān)護(hù)人向縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請(qǐng)的,按普通住院結(jié)算。

  十、最高報(bào)銷限額

  每人每年50萬元,其中基本醫(yī)保30萬元,大病保險(xiǎn)20萬元。

  十一、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程

  (一)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程。參保人在市內(nèi)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、診治門診特定病種或普通門診,且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,應(yīng)為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人只須支付自付部分即可,屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

  (二)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須提供的資料。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時(shí),只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡(身份證、戶口簿)原件即可,如未辦理戶口遷入我縣或未入戶人員無法提供上述資料的,需提供繳費(fèi)參保發(fā)票原件,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時(shí),只收取上述資料(不含身份證)的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時(shí),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時(shí)結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。

  (三)零星報(bào)銷范圍。因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故,在非實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或診治門診特定病種治療等原因不能辦理即時(shí)結(jié)算的,均可以辦理零星結(jié)算。

  (四)零星報(bào)銷須提供的資料。參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用手工(零星)報(bào)銷時(shí),須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡[如未申領(lǐng)或未激活社??ǖ捻毺峁艨诓尽y行存折(卡)復(fù)印件;如未入戶人員,須提供繳費(fèi)參保發(fā)票(或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實(shí)參保人身份)及銀行存折(卡)復(fù)印件]、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單(門診費(fèi)用報(bào)銷提供)或住院費(fèi)用清單、診斷證明(住院費(fèi)用報(bào)銷提供)。兒童重大疾病報(bào)銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報(bào)銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報(bào)銷還須提供二級(jí)或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。

  (五)零星報(bào)銷時(shí)限。所有醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等,必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷,逾期不再辦理。

  十二、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

  市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  本資料未列事項(xiàng)以文件規(guī)定為準(zhǔn),國家、省、市有新規(guī)定的從其規(guī)定。

  咨詢電話:郁南縣醫(yī)保局8498263,郁南縣稅務(wù)局7328996、7338504,郁南縣社保局8498199,都城鎮(zhèn)7336230,平臺(tái)鎮(zhèn)7418232,桂圩鎮(zhèn)7453023,通門鎮(zhèn)7833330,建城鎮(zhèn)7875562,寶珠鎮(zhèn)7813135,大方鎮(zhèn)7789109,千官鎮(zhèn)7768668,大灣鎮(zhèn)7718289,河口鎮(zhèn)7619302,宋桂鎮(zhèn)7620235,東壩鎮(zhèn)7691882,連灘鎮(zhèn)7668958,南江口鎮(zhèn)7268201,歷洞鎮(zhèn)7488303。

  

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