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一、為什么要全家參保

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是國家的一項惠民政策，以政府補(bǔ)助為主、個人繳費(fèi)為輔的方式籌集資金，按照繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平一致的原則，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障。誰都不敢保證自己一輩子不生病，更不敢保證一家人一輩子不生病，所以全家人都應(yīng)該參加醫(yī)療保險，確保每個家庭成員都有醫(yī)療保障。

二、參保對象

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保無門檻，不論城鄉(xiāng)居民身體條件好壞、年齡大小均可參保，具體對象如下：

(一)集中繳費(fèi)期參保對象。本縣戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在我縣就讀的各級各類學(xué)校在校學(xué)生；已辦理本縣居住證人員(含港澳臺人員)；本縣戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費(fèi)參保期內(nèi)隨戶繳費(fèi)參保。

（二）中途參保對象。  

1.中斷繳納職工醫(yī)療保險費(fèi)的參保人。可在中斷繳費(fèi)的3個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)，從繳費(fèi)到賬之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保待遇。當(dāng)年度中斷繳納職工醫(yī)療保險超3個月的參保人可以按規(guī)定中途繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從繳費(fèi)到賬參保次月起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用享受醫(yī)保待遇。

2.新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵。在當(dāng)年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，從繳費(fèi)到賬參保次月起享受醫(yī)保待遇。

3.重點(diǎn)醫(yī)療救助對象。允許中途參保，從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。

4.新生兒。本縣戶籍新生兒、父母雙方或單方為本縣戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本縣戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加本縣基本醫(yī)療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內(nèi)按規(guī)定繳費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費(fèi)參保時跨兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度的，出生6個月內(nèi)繳納兩個年度的醫(yī)保費(fèi)后，從出生之日起分別按兩個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。出生6個月后參保的新生兒從繳費(fèi)參保次月起享受醫(yī)保待遇。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、時間、地點(diǎn)及流程

1.標(biāo)準(zhǔn)。2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元。

2.時間。2021年10月1日-2021年12月20日為云浮市郁南縣2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)參保期。

3.繳費(fèi)辦法。城鄉(xiāng)居民可直接使用電子繳費(fèi)渠道進(jìn)行繳費(fèi)。新參保、已退出的救助對象或沒有查到應(yīng)征信息的城鄉(xiāng)居民帶上戶口簿、身份證等資料到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點(diǎn)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。農(nóng)村居民參保繳費(fèi)可由鎮(zhèn)、村干部上門統(tǒng)一辦理，鎮(zhèn)、村干部收取現(xiàn)金后，使用電子繳費(fèi)渠道當(dāng)場代繳并確認(rèn)繳費(fèi)成功。

4.電子繳費(fèi)的具體流程。

（1）“廣東稅務(wù)”微信公眾號。

掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?！青l(xiāng)居民社保費(fèi)清繳→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇繳費(fèi)類型“本人繳費(fèi)或代他人繳費(fèi)”→輸入戶籍信息→繳費(fèi)。

（2）“粵省事”小程序。

掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費(fèi)清繳→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險” →選擇繳費(fèi)類型“本人繳費(fèi)或代他人繳費(fèi)”→輸入戶籍信息→繳費(fèi)。

5.繳費(fèi)情況查詢、憑證開具。

（1）“廣東稅務(wù)”微信公眾號繳費(fèi)情況查詢

掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?！青l(xiāng)居民社保費(fèi)查詢→選擇查詢類型“本人繳費(fèi)情況查詢或代他人繳費(fèi)情況查詢”→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇稅款所屬期起止“2022-01-01至2022-12-31”→查詢。

（2）“粵省事”小程序繳費(fèi)情況查詢

掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費(fèi)查詢→選擇查詢類型“本人繳費(fèi)情況查詢或代他人繳費(fèi)情況查詢”→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇稅款所屬期起止“2022-01-01至2022-12-31”→查詢。

（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)憑證開具

“廣東稅務(wù)”微信公眾號。掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進(jìn)入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?！青l(xiāng)居民社保電子稅票開具→完稅證明（文書式）→選擇繳款方式“本人”或“代繳”→選擇費(fèi)款所屬期起止“2022-01-01至2022-12-31”→查詢。

四、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，除乙類藥先支付10%以外（不含生育保險），按以下規(guī)定報銷：

五、兒童重大疾病醫(yī)療費(fèi)用報銷

0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費(fèi)用支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費(fèi)用總額由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、醫(yī)療救助20%。治療申請由患者監(jiān)護(hù)人向縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機(jī)構(gòu)治療或未辦理治療申請的，按普通住院結(jié)算。

六、大病保險賠付

參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費(fèi)。大病保險與基本醫(yī)保同步結(jié)算，參保人不需另行申請。符合政策規(guī)定的個人自付費(fèi)用，普通參保人年內(nèi)累計達(dá)到1.5萬元以上的部分，按以下規(guī)定賠付：5萬元（不含）以內(nèi)的賠付60%，5萬元（含）-10萬元（不含）的賠付65%，10萬元（含）以上的賠付70%，保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人每年20萬元（不含特殊困難群體）。

適當(dāng)向困難群體傾斜。特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、嚴(yán)重精神障礙患者、喪失勞動能力的殘疾人大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц洞龊螅险咭?guī)定的個人自付費(fèi)用年內(nèi)累計達(dá)到3000元以上部分按80%賠付；返貧致貧人口、城鄉(xiāng)低保對象、低收入救助對象大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц洞龊?，符合政策規(guī)定的個人自付費(fèi)用年內(nèi)累計達(dá)到4500元以上部分按70%賠付；困難群體大病保險不設(shè)年度最高賠付限額。

七、普通門診報銷

參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），定點(diǎn)村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元，每一年度累計最高支付限額100元。

八、醫(yī)療救助

1、特困供養(yǎng)人員（含孤兒）：個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）按100%的比例救助，年度內(nèi)累計最高救助限額每人15萬元；門診治療的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）按100%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

2、城鄉(xiāng)低保對象、返貧致貧人口、低收入救助對象、重度殘疾人（一、二級）、嚴(yán)重精神障礙患者、因病致貧救助對象和縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員：住院政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、年度內(nèi)累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療總費(fèi)用（含政策外費(fèi)用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫(yī)療費(fèi)，政策內(nèi)自付費(fèi)用按80%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

九、最高報銷限額

每人每年50萬元，其中基本醫(yī)保30萬元，大病保險20萬元。

十、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷流程

（一）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程。參保人在市內(nèi)或市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或診治門診特定病種，且該醫(yī)療機(jī)構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只須支付自付部分即可，屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（二）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須提供的資料。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我縣或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費(fèi)參保發(fā)票原件，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系確認(rèn)。意外傷害住院辦理即時結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。

（三）零星報銷范圍。因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故，在非實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或診治門診特定病種治療等原因不能辦理即時結(jié)算的，均可以辦理零星結(jié)算。

（四）零星報銷須提供的資料。參保人辦理醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報銷時，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡[如未申領(lǐng)或未激活社?？ǖ捻毺峁艨诓?、銀行存折（卡）復(fù)印件；如未入戶人員，須提供繳費(fèi)參保發(fā)票（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人身份）及銀行存折（卡）復(fù)印件]、醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)、門急診費(fèi)用清單（門診費(fèi)用報銷提供）或住院費(fèi)用清單、診斷證明（住院費(fèi)用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明。

（五）零星報銷時限。所有醫(yī)療費(fèi)用報銷，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷，逾期不再辦理。

十一、市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

十二、門診特定病種報銷

門診特定病種待遇表

注：基本醫(yī)保門特病種當(dāng)年實際限額=限額標(biāo)準(zhǔn)÷12×當(dāng)年剩余月份

本資料未列事項以文件規(guī)定為準(zhǔn)。

咨詢電話：郁南縣醫(yī)保局8498263，郁南縣稅務(wù)局7328996、7338504，郁南縣社保局8498199，都城鎮(zhèn)7336230，平臺鎮(zhèn)7418232，桂圩鎮(zhèn)7453023，通門鎮(zhèn)7833330，建城鎮(zhèn)7875562，寶珠鎮(zhèn)7813135，大方鎮(zhèn)7789109，千官鎮(zhèn)7768668，大灣鎮(zhèn)7718289，河口鎮(zhèn)7619302，宋桂鎮(zhèn)7620235，東壩鎮(zhèn)7691882，連灘鎮(zhèn)7668958，南江口鎮(zhèn)7268201，歷洞鎮(zhèn)7488303。